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脳ドックのご予約

ご予約、お問い合わせ

検査は完全予約制となっております。お電話、または下記予約フォームからご予約いただけます。
検査希望日の1週間前までにご予約下さい。

・お電話の場合

※電話予約受付時間：月～金曜日（午前9時～午後5時）　TEL：011ー717ー2131（代表）

・予約フォーム
下記の入力フォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
内容確認後、検査日時をお知らせするメールを送信させていただきます。連絡のない場合は一度ご連絡下さいませ。
【※】は入力必須項目です。必ずご記入をお願いいたします。

yoyaku

【送信時のご注意】

当院からの予約受付メールが届かない場合には、受信制限が設定されている可能性がありますので「hnsmhp.or.jp」からのメールを受信可能にしてください。
(メールを受信するには、ご加入されているプロバイダにドメイン解除の依頼をしていただき、お使いのメールソフト(OutLookなど)の設定も受信可能にする必要がございます)
また、yahooやgmail等のフリーメールアドレスを使用しているお客様は、迷惑メールフィルタ等の影響で、当院からの予約受付メールが届かない場合があります。その場合には、フリーメール以外のメールアドレスをご入力ください。

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    ご希望コース・ご希望日時（第3希望までお選びください）

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    第1希望：月 日
    第2希望：月 日
    第3希望：月 日

    今までにご来院された経験は？ 必須

    MRI検査前チェックシート

    心臓ペースメーカー 必須

    人工内耳 必須

    脳動脈瘤クリップ 必須

    冠動脈バイパスクリップ 必須

    心臓人工弁 必須

    脳室シャントバルブ 必須

    その他の手術での
    体内金属 必須


    関節
    人工骨頭
    その他

    入れ墨・
    化粧（アイシャドー）必須

    ※金属アイシャドーの場合熱く感じる場合があります。

    歯科（インプラント・矯正） 必須

    閉所恐怖症 必須

    妊娠の可能性 必須

    カラーコンタクト 必須

    貼り薬 必須

    ※ニトロダーム・ニコチネル・ニュープロパッチ・ノルスパンテープ・湿布など

    脳ドック契約先（一般お申込の方は、特に無しをご選択下さい。契約先がある方のみご選択下さい。）

    脳ドック契約先 必須

    備考